Иммуноглобулины
Одним из характерных признаков иммуновоспалительной патологии служит повышение в сыворотке крови уровней иммуноглобулинов (Ig) классов А, М и особенно G. Содержание иммуноглобулинов обычно определяют методом радиальной иммунодиффузии, однако более предпочтительна лазерная нефелометрия. Так, если в сыворотке крови содержатся анти-IgG-антитела или имеет место образование димеров IgA, повышение уровня соответствующего класса иммуноглобулинов обнаруживается с помощью лазерной нефелометрии, но не выявляется методом радиальной иммунодиффузии. Увеличение концентрации одновременно всех классов иммуноглобулинов отражает процессы поликлональной активации В-лимфоцитов и коррелирует с активностью воспалительного процесса при ревматических заболеваниях. Преимущественное повышение содержания IgA обычно характерно для геморрагического васкулита (болезни Шенлейна—Геноха), а Резкое возрастание концентрации IgM может быть проявлением моноклональной гаммапатии. Определенное значение имеет также снижение уровня иммуноглобулинов. Так, внезапное резкое снижение их уровня при болезни Шегрена чаще всего указывает на присоединение злокачественного лимфо-Пролиферативного заболевания (лимфомы). При наследственном дефиците IgА повышена частота иммунопатологических заболеваний.
Циркулирующие иммунные комплексы
Непосредственное участие циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в развитии воспалительного процесса убедительно доказано главным образом для системной красной волчанки. Тем не менее данный показатель обычно учитывают в ревматологии, поскольку он часто бывает повышен при иммунопатологических заболеваниях Уровень ЦИК дает определенное представление об активности иммунного воспаления и эффективности проводимой терапии. Повышение уровня ЦИК наблюдается при диффузных болезнях соединительной ткани, системных васкулитах, подостром инфекционном эндокардите, ВИЧ-инфекции, болезни Крона, аутоиммунном гепатите и др. У больных ревматоидным артритом увеличение содержания ЦИК свидетельствует о развитии системного ревматического процесса. Для определения уровня ЦИК чаще всего применяют метод селективной преципитации полиэтиленгликолем. Вместе с тем, учитывая гетерогенность ЦИК, целесообразно применять одновременно несколько методов определения, причем наилучшим считается метод связывания ЦИК с Clq-компонентом комплемента. При анализе результатов, полученных в процессе определения как ЦИК, так и иммуноглобулинов, следует учитывать, что клиническое значение имеют только кратное (в 2, 3 раза и более) повышение их содержания.
Ревматоидный фактор
У 60—80% больных ревматоидным артритом в сыворотке крови выявляется так называемый ревматоидный фактор, который представляет собой группу антител, чаще всего относящихся к IgM и специфически реагирующих с детерминантами (эпитопами) на Fc-фрагменте молекулы собственных (аутологичных) IgG, причем преимущественно IgG3, способном фиксировать комплемент. По наличию или отсутствию ревматоидного фактора различают соответственно серопозитивную и серонегативную формы ревматоидного артрита.
Рутинные методы обнаружения ревматоидного фактора основаны на выявлении феномена агглютинации исследуемой сывороткой эритроцитов барана, покрытых кроличьим антиэритроцитарным гамма-глобулином (реакция Ваалер—Роузе), или частиц латекса с адсорбированным на них человеческим гамма-глобулином (латекс-тест). Рекомендуется применять одновременно оба метода, поскольку каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Необходимо также учитывать, что наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови может оказывать негативное влияние на результаты других серологических реакций. В норме титры сыворотки, вызывающие агглютинацию, в реакции Ваалер—Роузе не должны превышать 1:32, а при латекстесте — 1:20, однако в подавляющем большинстве случаев обе реакции бывают отрицательными. Следует также иметь в виду, что с помощью обоих методов выявляют главным образом ревматоидный фактор, относящийся к IgM. Вместе с тем у некоторых больных ревматоидным артритом в сыворотке крови содержится ревматоидный фактор, представляющий другие классы иммуноглобулинов, в частности, IgG, А и, реже, Е, для определения которых требуется применение радиоиммунных, иммуноферментных, иммунофлюоресцентных или других современных высокочувствительных методов, не получивших пока широкого распространения. Кроме того, у отдельных больных серонегативным ревматоидным артритом с помощью специальных методических приемов можно обнаружить так называемый скрытый ревматоидный фактор в составе ЦИК. Однако выявляемый таким образом ревматоидный фактор обычно содержится в низких титрах, и диагностическая ценность его ставится под сомнение, равно как и клиническое значение ревматоидного фактора, относящегося к IgA, G и Е. Имеются данные, что у больных ревматоидным артритом могут определяться антитела, реагирующие не с Fc-фрагментом, а с Fab-фрагментом молекулы IgG либо реагирующие с иммуноглобулинами других классов. Однако эти аутоантитела не относят к ревматоидному фактору.
Имеется несколько точек зрения относительно сущности феномена ревматоидного фактора. Одни исследователи относят его к аутоантителам, продуцируемым на аутологичный IgG, который вследствие патогенного воздействия приобрел антигенные свойства. Другие — к перекрестно реагирующим антителам, первично продуцируемым на антигенные детерминанты неизвестного патогена (бактериального или вирусного), структурно сходные с участками Fc-фрагмента IgG. Существует также мнение, что ревматоидный фактор может выступать в качестве антиидиотипического антитела, несущего внутренний образ Fc-рецепторного белка микроорганизма. Постоянную продукцию ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом одни авторы связывают с персистированием первичного патогена, другие — с гиперактивацией (растормаживанием) аутоспецифичного клона В-лимфоцитов. Считают, что в норме такие аутоспецифические В-лимфоциты выполняют роль «мусорщиков» и способствуют удалению измененных иммуноглобулинов и их фрагментов. Предполагается, что в норме активность В-лимфоцитов, продуцирующих ревматоидный фактор, в значительной степени супрессирована, а при ревматоидном артрите супрессорная функция по неизвестной причине нарушена. Относительно патогенной роли ревматоидного фактора в развитии ревматоидного артрита также нет единого мнения. С точки зрения одних исследователей, ревматоидный фактор имеет непосредственное патологическое значение и приводит к иммунокомплексной патологии. Другие авторы рассматривают его как вторичный иммунологический феномен, не исключая, однако, возможной роли ревматоидного фактора в хронизации воспалительного процесса и развитии системных экстраартикулярных проявлений, в частности васкулита и висцеритов.
Умеренное (2—4-кратное) повышение титра ревматоидного фактора может выявляться при диффузных болезнях соединительной ткани (особенно при синдроме Шегрена), заболеваниях печени (чаще при циррозе), туберкулезе, проказе, сифилисе, подостром инфекционном эндокардите, инфекционном мононуклеозе, вирусном гепатите В, ВИЧ-инфекции, паразитарных инвазиях (лейшманиоз, трипаносомоз), хроническом лимфолейкозе, макроглобулинемии Вальденстрема, злокачественных новообразованиях, особенно метастазирующих в синовиальную оболочку, а также у 5—10% здоровых лиц (главным образом у стариков). Вместе с тем РФ, как правило, отсутствует при болезни Бехтерева, псориатическом артрите, болезни Рейтера и других заболеваниях, характеризующихся наличием антигена HLA-B27. Обычно РФ отсутствует также при остром бактериальном и микрокристаллических артритах.
Криоглобулины
Одним из факторов патогенеза и лабораторным показателем системного иммунопатологического воспалительного процесса считают так называемые криоглобулины, которые представляют собой гетерогенную группу иммуноглобулинов, характеризующихся способностью к аномальному осаждению или образованию геля при температуре ниже 37 °С (криопреципитация). В основе феномена криопреципитации лежит образование комплекса антиген-антитело-РФ. У больных, страдающих диффузными болезнями соединительной ткани, системными васкулитами, ревматоидным артритом, сочетающимся с васкулитом или синдромом Фелти, чаще всего выявляются смешац. ные криоглобулины, как правило, состоящие из IgM-РФ, поликлональных IgG низкомолекулярного IgM и фибронектина. Наличие криоглобулинов коррелирует с повышением СОЭ при +4 «С, системным характером ревматического воспалительного процесса и высокой его активностью. Криоглобулинемия встречается, кроме того, при лимфопролиферативных заболеваниях, циррозе печени, саркоидозе, подостром бактериальном эндокардите, сифилисе, абсцессе внутренних органов, кокцидиоидомикозе, некоторых вирусных инфекциях (вирусный гепатит С, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция), глистных и протозойных инвазиях. Однако состав криоглобулинов при этом нередко иной, чем у пациентов с ревматическими заболеваниями.
Криоглобулины определяют путем экспозиции сыворотки крови в течение 48—72 ч при температуре +4 °С с последующим определением концентрации белка преципитата и его иммунохимического состава. В процессе ретракции кровяного сгустка и отделения его от сыворотки вместе со сгустком могут удаляться криоглобулины, так же как ЦИК и аутоантитела. В то же время наличие криоглобулинов затрудняет выявление моноклонального IgM при электрофоретическом исследовании сыворотки, а также влияет на результаты определения компонентов комплемента. Поэтому указанные исследования следует проводить при температуре +37 °С.
LE-клетки
К LE-клеткам относят зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых целиком заполнена так называемым гематоксилиновым тельцем в виде округлой аморфной массы розового или пурпурного цвета (при окраске по Романовскому—Гимзе). Гематоксилиновое тельце представляет собой фагоцитированные продукты деградации ядра другой лейкоцитарной клетки. Оно состоит из деполимеризованной ДНК, образовавшейся под влиянием сывороточных аутоантител к дезоксирибонуклеопротеину. Таким образом, выявление LE-клеток указывает на наличие в циркуляции антинуклеарных (противоядерных) аутоантител. Определение LE-клеток проводят в обогащенной суспензии лейкоцитов, которые после предварительной травматизации для разрушения цито-плазматической мембраны (фильтрация через мелкое сито или встряхивание со стеклянными бусами) инкубируют в течение 1 ч при 37 °С. Образование LE-клеток в количестве не менее чем 3% общего числа лейкоцитов встречается у подавляющего числа больных системной красной волчанкой и служит ее специфическим признаком. С этим связано и название LE-клеток — аббревиатура от lupus erythematosus. Единичные LE-клетки изредка обнаруживаются при других диффузных болезнях соединительной ткани, ревматоидном артрите с системными проявлениями, хроническом аутоиммунном гепатите, неспецифическом язвенном колите и некоторых других заболеваниях.
Циркулирующие аутоантитела
Для определения аутоантител в сыворотке крови применяют иммунофлюоресцентный, иммуноферментный и иммуноэлектрофоретический методы. Из спектра изученных в настоящее время аутоантител диагностическое значение имеют следующие: — антитела к нативной двуспиральной ДНК считаются наиболее специфичным маркером системной красной волчанки; реже встречаются, но более специфичны именно для системной красной волчанки антитела к Sm-антигену, поли(АДФ)рибозе и нуклеолярным (ядрышковым) антигенам пролиферирующих клеток;
- Антигистоновые антитела характерны для лекарственной волчанки;
- Антитела к ядерному рибонуклеопротеину типичны для смешанного заболевания соединительной ткани;
- Антитела к центромерам и, реже, к Scl-антигену выявляются при системной склеродермии;
- Антитела к Ro- и La-антигенам встречаются при синдроме Шегрена, сочетающемся с васкулитом.
Обнаружение циркулирующих аутоантител само по себе не служит достаточным основанием для диагностики определенных аутоиммунных заболеваний, Во-первых, ни одно из указанных аутоантител не патогномонично для какого-либо одного аутоиммунного заболевания. Во-вторых, современные высокочувствительные методы иногда выявляют транзиторное умеренное повышение уровня аутоантител на фоне различных инфекционных заболеваний (вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция), при лекарственной терапии, а также у некоторых здоровых людей, особенно в старческом возрасте. Тем не менее при аутоиммунных заболеваниях повышение уровня циркулирующих аутоантител бывает, как правило, более выраженным и стойким.
Другие иммунологические методы
Клеточные реакции иммунитета в настоящее время все еще имеют ограниченное применение в ревматологической клинике. Для большинства аутоиммунных заболеваний характерны довольно однотипные изменения: Т-лимфопения с нарушением нормального соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров (CD4/CD8), снижение пролиферативного ответа лимфоцитов на митогены, признаки поликлональной активации В-лимфоцитов, нарушение супрессорной активности, депрессия клеточных цитотоксических реакций. Не исключено, что существенное диагностическое и прогностическое значение в ревматологии может иметь типирование антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости (HLA), которые отвечают за развитие соответственно клеточных и гуморальных иммунных реакций. В частности показано, что у подавляющего большинства пациентов, страдающих болезнью Бехтерева, и значительной части больных Другими серонегативными спондилоартритами выявляется антиген HLA-B27, а больные ревматоидным артритом часто бывают носителями антигена HLA-DR4 и HLA-Dw4. Перспективным представляется также определение некоторых компонентов системы комплемента. Например, при амилоидозе отмечается повышение уровня компонента СЗ, а при злокачественных опухолях — компонента С4. В то же время у больных системной красной волчанкой и дру-Ми иммунопатологическими заболеваниями содержание компонентов СЗ и снижено. Получены данные о роли врожденного дефицита некоторых компонентов системы комплемента в развитии ревматических заболеваний. На-Ример, недостаток компонента С4 считается фактором риска возникновения системной красной волчанки, дефицит компонента С2 — васкулита и сицндромов, напоминающих системную красную волчанку, ревматоидный артрцт и дерматомиозит, а низкий уровень компонента С7 — склеродермоподобных клинических проявлений.