При подавляющем большинстве ревматических заболеваний, в том числе протекающих с моноартикулярным суставным синдромом, чаще всего поражаются коленные суставы. Диагностические сложности возникают главным образом при хронических рецидивирующих и персистирующих моноартикулярных поражениях. Вместе с тем установлению правильного диагноза в значительной мере способствуют возможность детального осмотра и пальпации коленного сустава, относительная простота получения пунктата синовиального выпота для лабораторного исследования, а также доступность артроскопии с прицельной биопсией из измененных участков синовиальной оболочки.
Строение коленного сустава
Коленный сустав — самое большое сочленение мыщелкового типа.
Он соединяет три кости: бедренную, большеберцовую и надколенник, который представляет собой самую большую сесамовидную кость скелета и удерживается сухожилием квадрицепса спереди от бедренной кости.
Сустав включает три отдела, образующих общую суставную полость: медиальный и латеральный большеберцово-бедренные и надколенно-бедренный.
Полость сустава перегорожена двумя менисками — фиброзными хрящами полулунной формы. Латеральный мениск крепится к подколенной ямке и более подвижен, чем медиальный мениск, который центрально прикрепляется к межмыщелковым бугоркам, а медиально — к капсуле сустава. С обеих сторон от верхних углов надколенника синовиальная сумка образует завороты, которые легко растягиваются жидкостью.
Коленный сустав содержит ряд синовиальных сумок. Сумки, расположенные в переднем отделе сустава (препателлярная, поверхностная и глубокая инфрапателлярные, гусиная), не сообщаются с суставной полостью, а сумки, находящиеся в подколенной ямке (полуперепончатая, латеральная и медиальная икроножные, подколенная), — сообщаются.
С обеих сторон сустав укреплен коллатеральными связками. Медиальная коллатеральная связка прикреплена как к суставной капсуле, так и к медиальному мениску, а латеральная — идет от бедренной кости к малоберцовой и не связана с капсулой. Кроме того, две крестообразные связки (передняя и задняя) расположены в полости сустава, где они прикреплены к межмыщелковым углублениям.
Деформирующий остеоартроз
Наиболее частое заболевание коленных суставов — деформирующий остеоартроз, диагноз которого в типичных случаях не вызывает существенных затруднений. Однако иногда гонартроз носит односторонний характер и осложняется рецидивирующим, затяжным или даже хроническим вторичным синовитом со скоплением синовиального выпота в суставной полости. В таких случаях может возникнуть необходимость в дифференциации с хроническими формами инфекционных (туберкулезного, сифилитического, грибкового) и микрокристаллических (хондрокальциноз, атипичная форма подагры) моноартритов. Однако несмотря на развитие вторичного синовита, у больных деформирующим остеоартрозом сохраняются основные особенности характерного для данного заболевания болевого синдрома — боли «механического» типа. Кроме того, признаки вторичного синовита значительно уменьшаются или исчезают вовсе после непродолжительного периода постельного режима и приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Установлению правильного диагноза обычно способствуют выявление типичных для деформирующего остеоартроза рентгенологических признаков (сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты) и изучение синовиального выпота (микробиологическое исследование, поиск кристаллов моноурата натрия и пирофосфата кальция). Показаны также реакция Вассермана и проба Манту.
Невоспалительные заболевания с моноартикулярным суставным синдромом
Помимо деформирующего остеоартроза, вторичный синовит коленных суставов может быть обусловлен другими невоспалительными заболеваниями, в том числе протекающими с моноартикулярным суставным синдромом: нейротрофической артропатией Шарко, посттравматическими изменениями сустава, рассекающим остеохондритом, синовиальным хондроматозом, пигментным виллонодулярным синовитом, опухолевым поражением суставных тканей.
Кроме того, вторичный синовит со стерильным (реактивным) выпотом в суставную полость иногда развивается при хроническом гематогенном остеомиелите с локализацией в метафизе проксимального конца большеберцовой кости (абсцесс Броди), а также в дебюте первично-костных форм туберкулезного и сифилитического артритов до прорыва в суставную полость очага инфекционного остеита в эпифизе. К редким причинам накопления невоспалительного синовиального выпота в полости коленного сустава относятся интермиттирующий гидрартроз и выраженное варикозное расширение подкожных вен, осложнившееся тромбофлебитом.
У больных деформирующим остеоартрозом с преимущественным вовлечением большеберцово-бедренного сочленения и варусной деформацией коленных суставов иногда происходит остеонекроз внутреннего мыщелка бедра с отделением костного сегмента. При этом может возникнуть также кровоизлияние в полость коленного сустава, что необходимо учитывать, проводя дифференциальный диагноз суставного синдрома, сопровождающегося геморрагическим выпотом, причиной которого, как уже было указано, могут быть гемофилия, травма, метастазы рака в синовию или эпифиз, деструктивная форма хондрокальциноза, пигментный виллонодулярный синовит, синовиальная гемангиома.
«Блокады» коленного сустава
К характерным признакам деформирующего остеоартроза коленных суставов относятся суставные «блокады», причиной которых служат «суставные мыши». Однако «суставные мыши» и обусловленные ими «блокады» одного из коленных суставов могут наблюдаться также при таких заболеваниях, как болезнь Кашина—Бека, охронозная артропатия, нейротрофическая артропатия Шарко, хондромаляция надколенника, состояние после перенесенного внутрисуставного перелома (например, краевого перелома надколенника), синовиальный хондроматоз, пигментный виллонодулярный синовит, рассекающий остеохондрит мыщелков бедра (реже надколенника).
К «блокадам» коленного сустава обычно приводит также отрыв мениска, особенно медиального, или фрагментация менисков. Если происходит отрыв мениска, при пальпации определяется локальная болезненность по ходу суставной щели со стороны пораженного мениска. Кроме того, во время пассивных сгибаний и разгибаний в коленном суставе с одновременным поочередным вращением стопы снаружи и внутри пальпаторно можно ощутить толчок или щелчок, если поместить руку непосредственно под пораженным мениском.
В редких случаях «блокады» коленного сустава вызваны ущемлением гипертрофированной складки синовиальной оболочки, например, у больных синовиальным хондроматозом или пигментным виллонодулярным синовитом. При синовиальном хондроматозе пальпация суставной щели выявляет утолщение синовии, в которой иногда определяются плотные фрагменты хрящевой ткани. У больных пигментным виллонодулярным синовитом коленного сустава при пальпации суставной щели в ряде случаев удается нащупать гипертрофированные ворсины в виде мягких эластичных округлых образований диаметром до 1—2 см. Они лучше определяются при движении в суставе, пальпаторно может отмечаться нежная крепитация. Вместе с тем мягкая на ощупь утолщенная синовиальная оболочка в медиальном отделе коленного сустава между краем надколенника и мыщелком бедренной кости иногда выявляется у больных фунгозной формой туберкулезного артрита.
Болезнь Осгуда-Шлаттера
К типичной для коленного сустава патологии относится болезнь Осгуда-Шлаттера, которая представляет собой первичную остеохондропатию (апофизит) бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления собственной связки надколенника. Заболевание встречается главным образом у мальчиков и нередко возникает после травмы коленного сустава, вызывающей внезапное интенсивное перерастяжение связки надколенника: игра в футбол резкое приседание и т.п. Однако иногда эта болезнь развивается без видимо! причины. Чаще всего наблюдается симметричное (билатеральное) поражение, но в ряде случаев патологический процесс носит односторонний характер.
По своей клинической симптоматике болезнь Осгуда — Шлаттера может имитировать остеоартроз или даже артрит. Больной жалуется на боль в области бугристости большеберцовой кости, которая усиливается при быстрой ходьбе, беге, спуске по лестнице, причем наиболее выражена в момент сгибания в коленном суставе и выноса голени вперед. Бугристость большеберцовой кости болезненна при надавливании, над ней может определяться локальная припухлость, но без гиперемии и гипертермии покрывающей кожи. Иногда уплотнение, утолщение и выбухание хряща приводит к увеличению бугристости в размерах, поверхность ее становится более шероховатой. Острый период длится от нескольких дней до 3 недель и более.
Обычно заболевание заканчивается выздоровлением с полным восстановлением структуры бугристости большеберцовой кости, однако у некоторых больных наблюдается хроническое течение в виде непродолжительных обострений и длительных ремиссий. Рентгенологическое исследование в остром периоде обнаруживает нечеткость структуры бугристости большеберцовой кости или ее секвестроподобную фрагментацию. Может выявляться линия перелома или, реже, довольно широкая трещина (за счет некротического процесса), отделяющая бугристость от основной костной пластинки большеберцовой кости. По мере стихания процесса указанные изменения исчезают.
При хроническом течении заболевания в результате повторных обострений возникают очаги окостенения или отдельно лежащие костные включения в надкостнице или прилегающей к ней зоне, участки остеопороза в бугристости и гребневидные пе-риостальные наслоения. Дифференцируют болезнь Осгуда—Шлаттера с инфрапателлярным бурситом, хрящевой опухолью, остеомиелитом. Вторичный (симптоматический) асептический остеонекроз коленного сустава чаще всего локализуется в дистальном эпифизе бедренной кости.
Моноартикулярные поражения коленных суставов
Моноартикулярные поражения коленных суставов нередко обусловлены патологическими изменениями периартикулярных структур. В большинстве случаев причиной таких поражений бывают травмы. Значительно реже они вызваны инфицированием околосуставных мягких тканей. Кроме того, тендиниты и бурситы, склонные к рецидивирующему течению, могут развиваться над верхушками выраженных костных разрастаний (экзостозов) в области коленных суставов.
Поражение слизистых сумок, которыми богат коленный сустав, чаще всего проявляется локализованной болезненной припухлостью выше или ниже надколенника либо перед ним — соответственно супра-, инфра- и препателлярный бурситы. При бурсите гусиной сумки болезненная припухлость располагается ниже медиального отдела суставной щели. В некоторых случаях выраженный бурсит создает ложное впечатление артрита.
Так, при препателлярном бурсите между передней поверхностью надколенника и покрывающей его кожей наблюдается довольно крупная припухлость с четкими границами, болезненная при пальпации, а иногда также местная гиперемия и гипертермия. Боль в области кисты провоцируют смещение надколенника и максимальное сгибание в коленном суставе, тогда как пассивные движения в нем безболезненны. При воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава в патологический процесс иногда вовлекается подколенная слизистая сумка, так как она в половине случаев сообщается с полостью сустава.
Подколенный бурсит (киста Бейкера) характеризуется умеренной болью в подколенной ямке, в которой определяется округлое эластическое болезненное опухолевидное образование, иногда распространяющееся на верхнюю часть икроножной мышцы и уменьшающееся в размерах либо полностью исчезающим при сгибании голени. Разгибание коленного сустава ограничено и болезненно. При больших размерах кисты Бейкера может наблюдаться выраженная отечность коленного сустава, а также увеличение объема верхней и даже средней трети голени вследствие развития лимфостаза. Иногда происходит сдавление кистой большеберцового нерва, в результате чего в расположенном дистальнее отделе конечности появляются слабость и онемение. Обширная киста Бейкера может разрываться, обусловливая появление боли и припухлости в переднем отделе голени, что может имитировать венозный тромбоз. Яйцевидная припухлость в области заднемедиальной поверхности коленного сустава наблюдается при растяжении полуперепончатой сумки.
Редко встречающиеся заболевания коленного сустава
К редким изменениям околосуставных мягких тканей коленного сустава относится гигрома (ганглий) сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которая проявляется в виде плотного узелка, расположенного несколько выше надколенника и болезненного при движениях. У некоторых больных, в частности при деформирующем остеоартрозе, в медиальной части коленного сустава появляется припухлость, которая обусловлена гиперплазией жировой ткани и располагается поверхностно; она мягкой консистенции и может быть болезненна при пальпации (болезненный липоматоз Декруме).
Описан также так называемый посттравматический периартрит Гука — увеличение коленного сустава за счет жировой инфильтрации околосуставных и внутрисуставных тканей, которые приобретают тестоватую консистенцию и затрудняют движения в суставе. В ряде случаев микротравматизация коленного сустава приводит к образованию кисты мениска (чаще всего латерального) вследствие его дегенеративного слизистого перерождения с появлением на соответствующей стороне суставной щели локальной припухлости, которая может исчезать при сгибании или разгибании сустава.
Возможно также развитие посттравматической кальцификации околосуставных мягких тканей в области внутреннего мыщелка бедра (синдром Пеллегрини—Штида), где отмечается локальная боль и образование очень плотного опухолевидного образования. Локальную припухлость периартикулярных тканей коленного сустава при деформирующем остеоартрозе иногда имитируют крупные остеофиты в области эпифизов, которые при пальпации представляют собой твердые неровные утолщения. Кроме того, плотная припухлость в области проксимального мета-физа большеберцовой кости и дистального метафиза бедра может быть обусловлена множественными симметрично расположенными хрящевыми экзостозами, образующимися при хондродисплазии коленного сустава.
Травмы связок и сухожилий
О повреждении крестообразных связок свидетельствует симптом «выдвижного ящика». Однако он бывает положительным также при разрушении суставного хряща и гипермобильности коленных суставов. При поражении коллатеральных связок возникает нестабильность коленного сустава, что позволяет выполнять в нем пассивные боковые движения.
Энтезопатии коллатеральных связок выявляют путем обнаружения болезненных точек при надавливании одним пальцем выше и ниже суставной щели поочередно в медиальном и латеральном ее отделах. При верхней энтезопатии внутренней коллатеральной связки болезненность определяется над медиальным отделом суставной щели, а при нижней энтезопатии этой же связки — несколько ниже медиального отдела суставной щели по средней линии большеберцовой кости. Для верхней энтезопатии наружной коллатеральной связки характерна болезненность над латеральным отделом суставной щели, а для нижней — под латеральным отделом суставной щели над головкой малоберцовой кости.
При поражении сухожилия подколенной мышцы определяется болезненность в области латерального мыщелка бедра несколько кпереди от места верхнего прикрепления наружной коллатеральной связки. Для синдрома подвздошно-большеберцового тракта типична линейная болезненность, которая идет от переднебоковой поверхности большеберцовой кости через суставную щель вверх по бедру, причем наиболее выражена она над латеральным мыщелком бедра. В случае поражения сухожилий полуперепончатой и подсухожиль-ной мышц в месте их прикрепления к внутренней боковой связке (сухожилия «гусиной лапки») отмечается боль в области внутренней поверхности коленного сустава при ходьбе (в момент сгибания и разгибания), наружной ротации голени и при длительном стоянии. Местно может наблюдаться ограниченный участок гиперемии и умеренной припухлости.
Хрящевые патологии, ишиас, аневризма
Нередко болевые ощущения и нарушение подвижности коленного сустава обусловлены патологией хряща надколенника. В случае травматического его повреждения обычно отмечаются хруст при движении в суставе и боль при смещении надколенника. Для поражения надколенно-бедренного сочленения характерна боль в переднем отделе коленного сустава, которая наиболее выражена при ходьбе по наклонной плоскости или по лестнице (особенно вниз), а также во время длительного сидения с согнутыми ногами, но исчезает когда больной вытягивает ноги или встает. Боль только в заднем отделе коленного сустава помимо подколенного бурсита может быть вызвана поражением сухожилий подколенной ямки или икроножной мышцы, задним подвывихом голени, лимфаденитом, аневризмой подколенной артерии. Кроме того, боль в подколенной ямке, сопровождающаяся нарушением сгибания в коленном суставе, наблюдается при поражении седалищного нерва (ишиасе). В некоторых случаях боль в коленном суставе связана с ущемлением веточек п. saphenus вследствие развития экзостоза в области медиальной поверхности проксимального конца большеберцовой кости. Такую боль провоцирует или усиливает ношение высоких сапог. Боль в коленном суставе может носить отраженный характер, в частности, при поражении тазобедренного сустава и пояснично-крестцовом радикулите с ущемлением нервных корешков L3 или S3. Однако отраженная боль менее четко локализована, часто сопровождается болевыми ощущениями выше колена и несколько облегчается при массаже болезненного участка.
В заключение считаем целесообразным отметить, что передняя поверхность коленных суставов служит типичной локализацией «дежурных» бляшек у больных псориазом и ксантом при дислипопротеинемии, что следует учитывать при дифференциальной диагностике моноартритов.